СЕРВИКАЛЬНАЯ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНАЯ НЕОПЛАЗИЯ: CIN 1, CIN 2, CIN 3

Сервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) — это предраковое изменение в шейке матки, классифицируемое по риску прогрессирования: низкозлокачественные (CIN 1) и высокозлокачественные (CIN 2, 3). Цель лечения — предотвратить развитие инвазивного рака, избегая при этом чрезмерной терапии при возможном спонтанном регрессе. Пациенткам с низким риском подходит наблюдение, а пациенткам с высоким риском — хирургическое удаление поражённой ткани (эксцизионные или аблативные методы).

Что такое конусная биопсия (конизация)?

Эксцизионные методы (удаление ткани):

• Конизация холодным ножом
• LEEP (электроэксцизионная процедура петлёй) / LLETZ
• Лазерная конизация

Аблативные методы (разрушение ткани):

• Криотерапия
• CO₂-лазерная аблация
• Термальная аблация (диатермия, холодная коагуляция)

Нужно ли удалять матку при CIN?

Гистерэктомия не является методом выбора. Она показана при рецидивирующих или не поддающихся терапии CIN.

Конизация vs. аблация — что эффективнее?

В США предпочтение отдаётся эксцизионным методам, особенно LEEP, поскольку они позволяют одновременно диагностировать и лечить. ASCCP рекомендует: для CIN 1 — приемлемы конизация или аблация (если потребуется лечение), а для CIN 2 и CIN 3 — предпочтительней эксцизионный подход.

Показания для эксцизионных методов:

• Поражение канала шейки или нечеткие границы
• Лезии охватывают > 75 % шейки
• CIN 2 в эндоцервикальном канале
• Предыдущая эксцизия по поводу CIN 2
• Железистое (glandular) вовлечение

Прогноз после конизации или аблации

Неблагоприятные признаки:

• Позитивные края (margin-positive)
• Позитивный HPV, особенно HPV-16 спустя ≥ 6 месяцев
• Большой размер лезии (> 2/3 поверхности шейки)
• Эндоцервикальная локализация

В исследовании с > 4400 пациенток с CIN 3 и отрицательными краями рецидив высокозлокачественной патологии выявлен лишь у 0,35 % через средние 8,9 лет.

При позитивных краях риск сохраняющегося или рецидивирующего заболевания значительно выше. Ранняя рецидивная патология может возникнуть спустя в среднем 4 года.

Метамета-анализ →

• RR рецидива CIN при margin-positive: ×5,47 (95 % ДИ 4,37–6,83)
• CIN 2+ развивается в 18 % (с margin-positive) vs 3 % (при margin-negative), RR 6,09 (95 % ДИ 3,87–9,60)

При холоднокератской конизации CIN 3, margin-positive:

• Эктосервикальные края — 17 %,
• Эндосервикальные — 21 %,
• Оба — 52 %
  после 6–30 лет наблюдения. У 5 пациенток — микроинвазивный рак, у одной — стадия IB.

Роль HPV-тестирования в прогнозе

HPV-статус является точнее предиктором рецидива, чем статус краёв.
Метанализ 128 исследований:

• Чувствительность/специфичность margin-status: 56 % / 84 %
• Для high-risk HPV: 91 % / 84 %
• При сочетании margin-status и HPV: 99 % / 58 %
  Абсолютный риск CIN 2+:
• margin-negative: 0,8 %
• margin-positive: 17 %
• HPV-negative: 0,8 %
• HPV-positive: 28 %

Последующее наблюдение (follow-up)

Рекомендации основаны на ASCCP и сопутствующих организациях (ACOG, ACS, CDC, NCI), 2019.

Пациентки ≥ 25 лет (любая степень CIN, margin-negative):

• Через 6 мес — HPV-тест (предпочтительно) или цитология
  • При HPV-+/<>-:
    • если + → колпоскопия + биопсия
    • если − → HPV-тест ежегодно в течение 3 лет
    • далее — раз в 3 года до 25 лет или дольше

Пациентки < 25 лет:

• Через 6 мес — цитология
  • HSIL или ASC-H → колпоскопия + биопсия
  • LSIL или ASC-US → при повторном выявлении — колпоскопия + биопсия
  • при отрицательной цитологии — каждые 6 мес до двух отрицательных → далее ежегодно → после 25 лет — переход на HPV-базированное скрининг-менеджмент

Пациентки с CIN 2–3 после эксцизии (margin-positive и/или ECC-positive):

• Если <25 или ≥25 лет с вопросами о будущей беременности — наблюдение:
  • Через 6 мес — HPV-тест (предпочтительно) или колпоскопия + ECC
    • HPV-negative → ежегодно в течение 3 лет, затем 1 раз в 3 года до 25 лет
    • HPV-positive → колпоскопия + таргетная биопсия; при CIN 2+ → повторная эксцизия или гистерэктомия при отказе от эксцизии
• Для ≥25 лет без желания беременности — повторная эксцизия или наблюдение (аналогично) — приемлемы

Если выполнена гистерэктомия:

• Для CIN 2,3 или с её историей — ежегодный HPV-тест в течение 3 лет → если −, затем каждые 3 года до 25 лет наблюдения
• Если HPV-позитивный → выполняется цитология и при необходимости — вагинальная цитология
• При CIN 1 или менее и без истории CIN 2+ — возможно прекращение тестирования

Метаанализ (19 исследований) показал:

• После гистерэктомии с историей CIN 1–2: 3,1 % аномальной цитологии, 1,3 % аномальной биопсии, без рака
• При CIN 3: 14,1 % аномальной цитологии, 1,7 % аномальной биопсии, 1 случай вагинального рака

Ретроспективное исследование (94 женщины с CIN 2,3): 7 (7 %) развили вагинальную неоплазию (5 VAIN, 2 рак).

Что делать, если нет подробной истории?

В нашей клинике уточняем историю Пап-тестов у всех пациенток и запрашиваем медицинские документы.
Если недоступны записи, полагаемся на тот диагноз, который пациентка помнит:

• Если пациентка уверена в эксцизионной процедуре → учитывается история CIN 2,3 и наблюдение начинается по указанному выше алгоритму
• Если у неё просто «аномальный Пап-тест» → считаем историю неопределённой и начинаем скрининг по возрастной схеме

Долгосрочный риск и наблюдение

Пациентки с CIN 2,3 имеют в 5–10 раз более высокий риск рака шейки матки, чем общая популяция, причём риск может сохраняться до 20–25 лет после лечения.
Ретроспективное исследование > 37 000 женщин показало:

• Частота рака шейки после CIN (в расчёте на 100 000 женщин-лет): cin-treated — 37, untreated — 6
• Другие исследования: 56 заболеваний (в расчёте на 100 000 женщин-лет) после CIN лечения, долгосрочный риск сохраняется

Рекомендации по скринингу действуют для пациенток с CIN 2,3 и окончены лишь при ограниченной продолжительности жизни.

Конизация/LEEP и будущая беременность

Рекомендуется ожидать не менее 3 месяцев между процедурой и беременностью.

HPV-вакцинация после CIN 1–2–3

Вакцинация рекомендована всем женщинам с историей CIN; это не является противопоказанием.