SERVİKAL İNTRAEPİTELYAL NEOPLAZİ : CIN 1, CIN 2, CIN 3

Servikal intraepitelyal neoplazi (CIN), maligniteye ilerleme riskine göre düşük dereceli (CIN 1) veya yüksek dereceli (CIN 2,3) olarak sınıflandırılan rahim ağzının premalign bir lezyonudur. CIN hastalarının tedavisinde amaç, gerilemesi muhtemel lezyonların aşırı tedavisinden kaçınırken, muhtemel invaziv kansere ilerlemeyi önlemektir. Düşük riskli lezyonları olan bazı hastalar için gözetim veya gözlem uygunken, yüksek riskli lezyonları olan hastalar için rahim agzındaki dokunun cıkarılarak(eksizyonel ya da ablatif) tedavi edilmesi önerilmektedir.

Konizasyon Nedir?

Eksizyonel tedaviler, koni biyopsileri veya servikal konizasyon olarak adlandırılır ve soğuk bıçak konizasyonunu, loop elektrocerrahi eksizyon prosedürünü (LEEP; aynı zamanda transformasyon bölgesinin geniş döngü eksizyonu [LLETZ] olarak da adlandırılır) ve lazer konizasyonunu içerir.

Ablatif tedaviler arasında kriyoterapi, CO2 lazer ablasyonu ve termal ablasyon (örn. diatermi, soğuk pıhtılaşma) yer alır.

CIN rahim alınmalı mıdır?

Histerektomi (rahim alma ameliyatı), CIN için birincil tedavi olarak kabul edilemez ancak eksizyon veya ablasyonla tam olarak tedavi edilemeyen veya tekrarlayan CIN’li hastalar için bir seçenektir.

CIN tedavisinde konizasyon mu yakma tedavisi mi daha etkilidir?

Amerika Birleşik Devletleri’nde, özellikle loop elektrocerrahi eksizyon prosedürü (LEEP) ile eksizyon, büyük ölçüde ablasyon uygulamasının yerini almıştır. Uygulamamızda, tedavi uygulandığında tüm CIN dereceleri için ablasyon yerine eksizyonu tercih ediyoruz çünkü tanısal bir örnek sağlıyor .Buna karşılık, Amerikan Kolposkopi ve Servikal Patoloji Derneği, CIN 1 için (tedavi endike olduğunda) eksizyon veya ablasyonun kabul edilebilir bir tedavi olduğunu ancak CIN 2,3 için eksizyonu ablasyona tercih ettiğini belirtmektedir.

Aşağıdaki faktörler varsa eksizyonel yöntemler tercih edilmelidir:

• Lezyon servikal kanal boyunca ilerliyorsa ve tam olarak sınırları izlenemiyorsa
• Lezyonlar rahim ağzını %75 inden daha fazlasını kaplıyorsa
• Endoservikal kanalda CIN 2 pozitifliği varsa
• Daha önce CIN 2 nedeniyle eksizyonel bir işlem gecirdiyse
• Glanduler tutulum varsa

EKSİZYON VEYA ABLASYON SONRASI PROGNOZ

Kötü prognostik faktörler: Daha yüksek kalıcı hastalık oranları aşağıdakilerle ilişkilidir:

●Sınırlarda pozitiflik olması durumu

●Tedaviden altı ay veya daha uzun süre sonra, özellikle HPV 16 ile birlikte, insan papilloma virüsü (HPV) DNA pozitifliği

●Büyük lezyon boyutu (örn. serviks yüzeyinin üçte ikisinden daha büyük)

●Endoservikal bez tutulumu

CIN 3 için eksizyonel bir prosedürden sonra kenarları negatif olan 4400’den fazla hasta üzerinde yapılan bir çalışmada, ortalama 8,9 yıl (aralık 3,3 ila 16,8 yıl) sonrasında hastaların yalnızca yüzde 0,35’inde yeni bir yüksek dereceli sitolojik veya histolojik lezyon geliştiği görülmüştür.

Pozitif sınırlar — Çalışmalar sürekli olarak, eksizyonel bir işlemden sonra pozitif sınırları olan hastaların, negatif sınırlara kıyasla, rezidüel veya tekrarlayan hastalık açısından önemli ölçüde daha yüksek risk altında olduğunu göstermiştir. Tedaviden yıllar sonra nüks meydana gelebilir; bir çalışmada rekürrense kadar geçen ortalama süre neredeyse dört yıl olarak gözlemlenmiştir.

●Herhangi bir derecedeki CIN için eksizyonel prosedür uygulanan 35.000’den fazla hastayı kapsayan 66 çalışmanın meta-analizinde, pozitif sınırları olan hastalar, negatif veya belirsiz sınırları olanlarla karşılaştırıldığında, tedavi sonrası herhangi bir derecedeki CIN riskinin beş kattan fazla arttığı görülmüştür. (göreceli risk [RR] 5,47, %95 GA 4,37-6,83). Bu etki, tedavi sonrası CIN 2,3’ün son nokta olarak kullanılması durumunda da görülmüştür (yüzde 18’e karşı yüzde 3, RR 6,09, %95 GA 3,87-9,60).

●CIN 3 için soğuk bıçakla konizasyon sonrası marjı pozitif olan 390 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada, ektoservikal, endoservikal veya her iki marj pozitif olduğunda kalıcı, tekrarlayan veya ilerleyici hastalık birleşik riskinin sırasıyla yüzde 17, 21 ve 52 olduğu rapor edilmiştir. 6 ila 30 yıllık takip sonrasında. Beş hastada mikroinvaziv hastalık gelişti ve bir hastada evre 1B karsinom geliştiği izlenmiştir.

Takip testinde HPV pozitif olduğunda prognoz — Tedaviyi takiben HPV durumu aynı zamanda nüks riskini de tahmin ediyor gibi görünmektedir ve HPV bazlı test artık CIN tedavisinden sonra birincil takip testi tekniğidir.

128 çalışmanın meta-analizinde HPV durumu, nüksü öngörmede pozitif sınırlardan daha etkiliydi; sonraki CIN 2+’yi tahmin etme duyarlılığı ve özgüllüğü şu şekildeydi: sınır durumu (yüzde 56 ve 84), yüksek riskli HPV durumu (yüzde 91 ve 84) ve hem sınır hem de HPV durumunun kombinasyonu (yüzde 99 ve 58) . Her ölçümle ilişkili mutlak CIN 2+ riskleri şunlardı: negatif marjlar (yüzde 0,8), pozitif marjlar (yüzde 17), HPV negatif (yüzde 0,8) ve HPV pozitif (yüzde 28).

TEDAVİ SONRASI TAKİP

Testin türü ve süresi — Burada sunulan değerlendirme yaklaşımı, Amerikan Kolposkopi ve Servikal Patoloji Derneği’nin (ASCCP), American College dahil olmak üzere Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada’daki çok sayıda profesyonel topluluk ve hükümet kuruluşuyla işbirliği içinde 2019 fikir birliği kılavuzları tarafından sağlanmaktadır. Kadın Doğum Uzmanları ve Jinekologlar Birliği (ACOG), Jinekolojik Onkoloji Derneği, Amerikan Kanser Derneği (ACS), Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri ve Ulusal Kanser Enstitüsü. Konsensüs yönergelerine yönelik algoritmalar çevrimiçi olarak bulunabilir.

Çalışmalar sürekli olarak tedavi sonrası insan papilloma virüsü (HPV) bazlı testin kalıcı/tekrarlayan CIN’i tespit etmede tek başına sitolojiden daha duyarlı olduğunu bildirmiştir Bu nedenle 25 yaş ve üzeri hastalarda sürveyans için tek başına sitoloji yerine HPV bazlı testler kullanılmalıdır. 25 yaşından küçük hastalarda veya HPV bazlı testin mevcut olmadığı ortamlarda sitoloji kullanıldığında, sitoloji daha sık aralıklarla yapılmalıdır (örneğin, bir yıllık HPV bazlı test önerildiğinde altı aylık aralıklarla ve Üç yıllık HPV bazlı test önerildiğinde bir yıllık aralıklarla).

●Ablasyon veya eksizyon (ve negatif sınırlara sahip) ile tedavi edilen CIN’li (tüm dereceler) hastalar aşağıdaki şekilde takip edilmelidir (yukarıdaki ‘Negatif kenarlar’ bölümüne bakın):

• 25 yaş ve üzeri hastalar için (algoritma 1) – altı ayda HPV bazlı test; Servikal sitoloji yalnızca HPV bazlı testin mevcut olmaması durumunda kabul edilebilir.

-HPV pozitif ise bu sonuçlara göre kolposkopi ve biyopsi yapılmalı ve yönetilmelidir.

-HPV negatifse, HPV bazlı test üç yıl boyunca her yıl yapılmalıdır.

-HPV negatif kalırsa, HPV bazlı test en az 25 yıl boyunca her üç yılda bir yapılabilir.

•25 yaşın altındaki hastalar için – Altı ayda servikal sitoloji.

-Servikal sitoloji yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon (HSIL) ise veya atipik skuamöz hücreler HSIL’yi (ASC-H) dışlayamıyorsa, bu sonuçlara göre biyopsilerle birlikte kolposkopi yapılmalı ve yönetilmelidir.

-Eğer servikal sitoloji düşük dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon (LSIL) veya daha azsa (LSIL, HPV-pozitif atipik skuamöz hücreler belirsiz önemi [ASC-US]) ve devam ederse, o zaman biyopsilerle kolposkopi yapılmalı ve bu sonuçlara göre tedavi edilmelidir. .

-Eğer sitoloji negatifse üç yıl boyunca altışar aylık aralıklarla sitoloji yapılmalıdır.

-Eğer sitoloji negatif kalırsa yıllık sitoloji yapılabilir. Hasta 25 yaşına geldiğinde test HPV tabanlı modele geçebilir ve yukarıdaki gibi her üç yılda bir yapılabilir.

Eksizyonla (ve CIN 2+ pozitif olan sınırlar ve/veya endoservikal küretaj [ECC] ile) tedavi edilen CIN 2,3 hastaları aşağıdaki şekilde takip edilmelidir

•Tedavinin gelecekteki gebelik sonuçları üzerindeki potansiyel etkisine ilişkin endişelerin olduğu <25 yaş veya ≥25 yaş hastalar için gözlem (altı ayda HPV bazlı test [tercih edilir] veya altı ayda kolposkopi artı ECC ile) önerilir. .

-HPV negatifse, HPV bazlı test üç yıl boyunca her yıl yapılmalıdır. Test negatif kalırsa, HPV bazlı testler en az 25 yıl boyunca her üç yılda bir yapılabilir.

-HPV pozitif ise kolposkopi ve hedefe yönelik biyopsiler bu sonuçlara göre yapılmalı ve yönetilmelidir.

-CIN 2+ devam ediyorsa tekrar eksizyon yapılmalıdır.

-Eğer tekrar eksizyon mümkün değilse veya istenmiyorsa histerektomi önerilir.

• 25 yaş ve üzeri olan ve gelecekteki hamileliğin ve potansiyel obstetrik sonuçların öncelikli sorun olmadığı hastalar için tekrar eksizyon veya gözlem (HPV bazlı test [tercih edilir] veya altı ayda kolposkopi artı ECC ile) kabul edilebilir.

●Eğer histerektomi yapılırsa tedavi şu şekildedir [2,38]:

• Histerektomi numunesinde CIN 2,3 bulunan hastalar veya CIN 2,3 geçmişi nedeniyle histerektomi yapılan hastalarda hastalığın tekrarlama riski yüksektir [39-44] ve aşağıdakilerle takip edilmelidir:

-Üç yıl boyunca her yıl HPV bazlı test.

-HPV pozitif ise sitoloji yapılmalıdır. Vajinal sitoloji sonuçlarının yorumlanması ve yönetimi ayrı ayrı tartışılmaktadır. (Bkz. “Rahim ağzı kanseri taraması: Sitoloji ve insan papilloma virüsü raporu”, ‘Vajinal sitoloji’ bölümü.)

-HPV üst üste üç yıl boyunca negatif çıkarsa, 25 yıl boyunca üç yıl aralıklarla HPV bazlı testlerle uzun süreli takip yapılır.

• Histerektomi numunesinde CIN 1 veya daha düşük olan ve CIN 2+ geçmişi olmayan hastalar takip testini bırakabilirler.

Histerektomi hastalarıyla ilgili 19 çalışmayı içeren bir meta-analiz, CIN öyküsü olan hastalarda aşağıdaki anormal vajinal sitoloji oranlarını bildirmiştir: CIN 1,2 hastaları için (yüzde 3,1 anormal sitoloji, yüzde 1,3 anormal biyopsi, kanser yok) ve hastalar için CIN 3 ile (yüzde 14,1 anormal sitoloji, yüzde 1,7 anormal biyopsi, bir vajinal kanser). Histerektomi öncesi veya histerektomi sırasında teşhis edilen CIN 2,3 hastaları üzerinde yapılan retrospektif bir çalışmada, 94 kişiden 7’sinde (yüzde 7) takip sırasında vajinal neoplazi görüldü (beş vaka vajinal intraepitelyal neoplazi ve iki vajinal kanser) .

Tam öyküsü bulunmayan hastalar – Uygulamamızda tüm hastalara rahim ağzı kanseri tarama geçmişlerini soruyor ve mümkün olduğunca tıbbi kayıtlarını alıyoruz. Tıbbi kayıt önemlidir çünkü birçok hasta anormal Papanicolaou (Pap) geçmişini hatırlamaz, spesifik bir tanı kendisine söylenmemiş olabilir veya normal tarama geçmişini yanlış bildirebilir. Tıbbi kayıtlar alınamıyorsa hastanın rapor edilen sonuçlarına güveniriz:

• Bir hasta eksizyonel bir prosedür veya ablasyon yapıldığından eminse, bunu pozitif bir CIN 2,3 öyküsü olarak kabul ederiz ve ablasyon veya ablasyonla tedavi edilen CIN (tüm dereceler) hastaları için yukarıdaki maddede anlatıldığı gibi hastayı takip ederiz. eksizyon (ve negatif marjlarla).
• Bir hasta “anormal Pap smear” öyküsü bildirirse, öyküyü belirsiz olarak kabul ederiz ve yaşa dayalı rahim ağzı kanseri taramasına başlarız. (Bkz. “Kaynak açısından zengin ortamlarda rahim ağzı kanseri taraması”.)

Kanıt — CIN 2,3 veya in situ adenokarsinoma öyküsü olan ve uygun şekilde tedavi edilen veya servikal neoplazide spontan gerileme olan hastalar, tarama geçmişini uzatsa bile tanıdan sonra en az 25 yıl boyunca takip testine tabi tutulmalıdır. yaş 65, ACOG, ASCCP, ACS ve Amerikan Klinik Patoloji Derneği’nin kılavuzlarına dayanmaktadır. Sağlık durumu kötü olan ve yaşam beklentisi sınırlı olan hastalarda testler daha erken durdurulabilir.

Uzunlamasına çalışmalar, CIN 2,3 öyküsü olan hastaların genel popülasyonla karşılaştırıldığında 5 ila 10 kat daha yüksek rahim ağzı kanseri riskine sahip olduğunu göstermiştir. Çoğu hastalık nüksetmesi iki yıl içinde ortaya çıkarken, risk 20 ila 25 yıl kadar uzun süre devam etti. Tedaviden sonraki 18 yıl boyunca takip edilen 37.000’den fazla hasta üzerinde yapılan retrospektif bir çalışmada, CIN tedavisi gören hastalarda (CIN 2,3 ile yüzde 81; geri kalanı CIN 1 vardı) CIN olmayan hastalarla karşılaştırıldığında (37’ye karşı 6) rahim ağzı kanseri oranının daha yüksek olduğu bulunmuştur. 100.000 kadın yılı başına). Ek olarak, CIN için tedavi edilen hastalarla ilgili retrospektif çalışmaların sistematik bir incelemesi, tedaviden 20 yıl sonrasına kadar 100.000 kadın yılı başına 56 rahim ağzı kanseri oranı bildirmiştir (genel popülasyonda 100.000 kadın yılı başına 5.6’ya karşılık); sadece üç çalışma hastaları 16 ila 20 yıl boyunca takip etmiştir.

Profesyonel derneklerin uzun süreli tarama tavsiyesi yalnızca CIN 2,3’lü hastalar için geçerli olsa da, yukarıda belirtilen verilerin önemli bir sınırlaması, bunların CIN 1 için tedavi edilen hastaları içermesidir. Diğer veriler, CIN 1’i takiben rahim ağzı kanseri riskinin CIN 2,3’ten önemli ölçüde daha düşük.

Konizasyon /LEEP sonrası hamilelik

Gelecekteki hamileliğin zamanlaması: Hastaların tedaviden sonra hamile kalmak için ne kadar beklemesi gerektiğine ilişkin çok az çalışma vardır. Eksizyonel prosedürden gebeliğe kadar üç ay veya daha uzun bir süre geçmesini öneriyoruz.

CIN1-2-3 HPV aşısı

HPV aşısının rolü — Aday olan hastalara HPV aşısı önerilmelidir; CIN öyküsü aşılamaya kontrendikasyon değildir. Bu, ayrı ayrı ayrıntılı olarak tartışılmaktadır.